Reembolso médico: dicas para evitar que os seus pacientes tenham problemas

Imagem: Envato/ drazenphoto

Como médico, você sabe que lidar com burocracias pode ser um verdadeiro desafio para seus pacientes, principalmente quando se trata de reembolso médico. Estar bem informado sobre esse processo não só te ajuda a orientá-los melhor como também minimiza o risco de recusas por parte do plano ou seguros de saúde. 

Com menos problemas, as chances dos pacientes continuarem se consultando com você ou na sua clínica aumentam. Para te ajudar nessa tarefa, leia o texto e veja algumas dicas!

O que é reembolso médico?

O reembolso é um serviço oferecido por alguns planos e seguros de saúde para devolver totalmente ou parte do valor pago pelos pacientes em uma consulta, exame, cirurgia, etc. 

Para ter direito, a pessoa deve ter realizado esses procedimentos com um médico, clínica ou hospital fora da rede credenciada oferecida pelo o seu plano ou seguro de saúde. Ela também precisa comprovar que realmente fez o procedimento. 

Nem todas as despesas médicas possuem reembolso e cada operadora de saúde tem as suas próprias regras sobre isso. Por exemplo: algumas podem cobrir consultas e exames, mas não tratamentos alternativos ou medicamentos importados.

Tipos de reembolso

Vamos falar sobre os três tipos de reembolso médico mais comuns:

1. Reembolso por serviço

O reembolso por serviço é um modelo onde o pagamento é baseado nos serviços específicos prestados ao paciente. Cada consulta, exame ou tratamento é faturado individualmente.

2. Reembolso por diagnóstico

Nesse modelo, a compensação é determinada pelos diagnósticos feitos durante o atendimento. Ele utiliza a Classificação Internacional de Doenças (CID) e pode variar conforme a gravidade ou complexidade do diagnóstico.

3. Reembolso por procedimento

O reembolso por procedimento é baseado nos procedimentos médicos realizados. Cada um é codificado e faturado individualmente e o reembolso é calculado com base nos valores pré-determinados para cada procedimento.

 

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Documentação necessária para o paciente pedir o reembolso

Essa orientação pode mudar de acordo com o plano ou seguro de saúde. Geralmente, para o paciente pedir o reembolso, ele pode precisar de: 

• Recibos e faturas da prestação do serviço;
• Prontuários médicos;
• Códigos de procedimentos corretos (conforme tabelas específicas como a TUSS – Terminologia Unificada da Saúde Suplementar) ou CID.

 

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Erros comuns no reembolso médico e como evitá-los

Envio de documentos incompletos ou vagos para os pacientes, ou seja, com informações insuficientes sobre diagnósticos, procedimentos realizados e tratamentos prescritos.

Esses podem resultar em recusas de pagamento, pedidos de mais informações e atrasos por parte dos planos de saúde. Em troca, você pode ter que lidar com a  insatisfação dos pacientes.

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O que deve ter no recibo para evitar problemas no reembolso dos pacientes?

Para garantir que o recibo enviado pelo médico não cause problemas no reembolso médico do paciente, é fundamental que ele tenha informações completas e precisas:

• Dados do paciente:

1. 1. • Nome completo do paciente;
      • Número da apólice ou identificação do plano de saúde;
      • Endereço e contato do paciente.

• Dados do médico, consultório ou clínica:

1. 1. • Nome completo e CRM (Conselho Regional de Medicina) do médico responsável;
      • Razão social e CNPJ da clínica ou consultório (se aplicável);
      • Endereço e contato do consultório ou clínica.

• Detalhes do atendimento:

1. 1. • Data do atendimento;
      • Descrição detalhada dos serviços prestados (consultas, exames, procedimentos);
      • Códigos dos procedimentos e diagnósticos (conforme tabelas específicas, como TUSS e CID);
      • Quantidade de cada serviço prestado;
      • Valor cobrado por cada serviço.

• Informações financeiras:

1. • Valor total pago pelo paciente;
   • Forma de pagamento (dinheiro, cartão de crédito/débito, transferência bancária, etc.);
   • Data do pagamento.

 

• Assinaturas e carimbos:

1. 1. • Assinatura do médico responsável;
      • Carimbo do médico e/ou da clínica com todas as informações legíveis.

• Declaração de quitação:

1. • Declaração de que o pagamento foi recebido integralmente e que não há pendências financeiras relativas ao atendimento.

Quem deve pedir o reembolso médico?

A secretária ou o próprio paciente envia o recibo e a documentação necessária ao plano ou seguro de saúde. 

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Prática ilegal relacionada aos reembolsos médicos

Em hipótese alguma cogite fazer a fraude do reembolso sem desembolso. Ela acontece quando um médico, consultório ou clínica de saúde faz uma promessa de “serviços gratuitos” aos pacientes em troca do direito de solicitar reembolsos diretamente às operadoras de saúde. 

Nesse esquema, os pacientes tinham que informar o seu login e senha na operadora de saúde ou dar uma procuração à clínica. Com os dados em mãos, alguns estabelecimentos e/ou profissionais aumentavam os valores dos serviços realmente prestados para ter maiores reembolsos. 

Se fosse recusado pela operadora de saúde, a clínica poderia processar judicialmente o paciente para recuperar o valor. Os riscos dessa fraude é que o paciente poderia ser considerado cúmplice, enfrentando multas e ações judiciais. 

Como dissemos, essa é uma prática que nós da EasyDr. NÃO recomendamos justamente por ser ilegal. 

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